◇ 직접청구서 ◇

1. 사고개요

경찰서 신고여부		담당 조사관		연락처
사고일시	년 월 일	사고장소

2. 사고발생경위

사고경위

3. 가해자 정보사항

차량번호		차종
운전자		연락처
접수거부 사유

4. 피해상황

구 분	성 명	나 이	연락처	치료병원	기 타
피해자					외 ( 명)
구 분	피해물명	소유자	연락처	정비업체
피해물					외 ( 대)

5. 청구자

위와 같이 자동차사고에 대하여 사고경위를 작성하고 상법 제724조, 자동차손해배상보장법 제10조에 의거 직접청구를 청구합니다. 상기 기재 내용은 틀림이 없음을 확인하며, 만일 사실과 다른 경우에는 민 ․ 형사상의 모든 책임을 지겠으며, 수령하는 공제금은 즉시 반환하겠습니다.

청구자 및 위임자	주 소
	성 명		주민번호
	청구 및 위임일자		청 구 자 : (인)
	휴대전화		Fax		E-mail

년         월         일

공제조합 귀중