가불금 지급 청구서

1. 사고관련 사항

사고일시		사고장소
조합원(가해자)		차량번호
피해자		주민번호

2. 가불금청구 관련사항

청구금액	원	청구일자
청구인(관계)	( )	수령인	(예금주와 동일)

* 청구자 또는 수령자가 피해자와 다를 경우 관계를 확인할 수 있는 서류, 피해자 인감증명서, 수령자 신분증 사본 등을 제출해야 합니다.

은행명		계좌번호		예금주

3. 가불금 청구 및 위임장

1) 피해자(청구자)는 자동차손해배상보장법(이하 “자배법”이라 합니다) 제11조의 규정에 의한 가불금 지급의 취지를 잘 이해하였으며 수령한 가불금은 향후 지급될 보상금에서 공제됨을 보상직원으로부터 충분히 안내 받은 바, 이 건 자동차사고에 대하여 자배법 제11조에 의한 가불금 지급을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

위 청구내용 및 수령관련 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 만일 사실과 다르게 부정하게 수령하였거나 아래의 사항이 발생하였을 경우 해당 가불금을 반환하겠습니다.

① 지급받은 가불금이 지급받아야 할 보상금을 초과한 경우 그 초과액

② 가불금 수령 후 공제가입자등의 손해배상책임이 없는 것으로 판명된 경우 그 수령액

2) 상기 사고에 대한 가불금 청구와 관련하여 그 청구권을 아래의 사람에게 위임합니다.

성 명		주민번호		관계
주 소

피해자 :            (인)

[청구자] 성 명 :             (인)  주민번호 :                   연락처 :

주 소 :

공제조합 귀중