심사의뢰서

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자동차손해배상보장위원회 공제분쟁조정분과위원회 위원장 귀하

다음 내용에 대한 심사를 얻고자 관계자료를 첨부하여 심사를 의뢰합니다

1. 사고개요

가. 사고일시 : 0000. 00. 00 00:00

나. 공제조합 : ○○공제조합(○○지부)

담당자 : ○○○(전화번호 : 000-0000-0000)

다. 접수번호 : 2021-12-1111

라. 피해자 성별 및 생년월일 : 홍길동, 000000-1

2. 분쟁내용 및 쟁점

□ 후유장해 적정평가 □ 향후치료비 □ 사고와의 인과관계여부 □ 기타

3. 심사의뢰내용 (*별첨 양식 작성 부탁드립니다.)

4. 첨부자료

1) 사고차량사진

2) 후유장해진단서 또는 소견서 등

3) 의료기록 사본(경과기록지 등)

4) CD 및 판독지

5. 대리인 유무(*대리인이 있는 경우 작성하시기를 바랍니다.)

- 대리인 성함 및 전화번호 : OOO, 000-0000-0000

※ 의료심사를 위해 제출된 자료는 분쟁 상대방이 열람할 수 있습니다.

위 내용을 확인하고 심사의뢰 하오니 그 결과를 회신하여 주시기 바랍니다.

신청인 :                □