심사 의뢰 내용

피 해 자		성 명		만 세		남 / 여		직업
사고 관련 사항	사고형태	차대차 / 차대인 / 기타 ( )
	차량파손정도 (차대차)	탑승차량 : 대파 / 중파 / 소파 상대차량 : 대파 / 중파 / 소파
	사고내용
치료 관련 사항	주요병명	1. 2.
	치료병원		치료병원		진료과목		치료기간			입원/외래
		1	OO병원		정형외과		00.00.00 ~ 00.00.00			입원
		2
		3
	주요 치료과정
주장 사항	공제조합측	*의료자문 시행하였다면 자문서소견 기재
	피해자측	*후유장애진단서, 소견서 또는 향후치료비추정서 등 내용 기재 ex) 고관절 부전강직 II-A-1항 12% 한시 5년 [0000.00.00. 후유장애진단서 - oo대학병원 정형외과 ooo 교수]
심사의뢰사항 (30자 내외)		2. 3.