자동차보험 가불금 지급청구서(정부보장사업)(작성예시)

1. 사고사항

사고접수번호 (승인번호)	미기재	피 해 자	홍길동
사 고 일 시	2023.00. 00. 00:00	사 고 장 소	서울시 영등포구 선유로 52길
가해차량번호	00라0000	피보험자(가해자)	o o o

2. 가불금 청구내용

청 구 금 액	미기재	청 구 일 자	2023 . 00 . 00.
청구자(관계)	홍길동(본인)	수령자(관계)	홍길동(본인) 예금주와 동일

은행명	OO은행	계좌번호	111-11111-1111111	예금주	홍길동

3. 가불금 지급내용(미기재)

지급승인금액	미기재	지급가능한도	미기재
지급기일	미기재	자동차손해배상진흥원 담당자	미기재

4. 청구 및 위임장

◉ 청구(피해)자는 자동차손해배상보장법에 의한 가불금 지급의 취지를 잘 이해하고 향후 지급될 정부보장사업 보상금에서 공제됨을 자동차손해배상진흥원으로부터 충분한 안내를 받은바, 본 자동차사고에 대하여 상기와 같이 가불금 지급을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

위 청구내용 및 수령 관련사항은 틀림이 없음을 확인하며, 만일 사실과 다를 경우나 아래의 사항이 발생하였을 경우 해당 가불금을 즉시 반환하겠습니다.

① 지급받은 가불금이 지급 받아야 할 보험금 등을 초과한 경우 그 초과액

② 가불금 수령 후 가해자 등의 손해배상책임이 없는 것으로 판명된 때 그 수령액

◉ 상기사고로 인한 피해자는 가불금청구와 관련하여 그 청구권을 아래의 자에게 위임합니다.

위임받는 자 ․성  명 :          ․주민등록번호 :               ․관  계 :

․주  소 :

※ 청구자 또는 수령자가 피해자와 다를 경우 : 위임장, 주민등록등본, 피해자 인감증명서 청구자 신분증 사본.

[피 해 자] ․성  명 :  홍길동  (서명)             ․주민등록번호 : 111111-1111111

․주  소(연락처) : 서울시 영등포구 선유로 52길 11 (010-XXXX-XXXX)

[청 구 자] ․성  명 :  홍길동  (서명)              ․주민등록번호 : 111111-1111111

․주  소(연락처) : 서울시 영등포구 선유로 52길 11 (010-XXXX-XXXX)

자동차손해배상진흥원 귀중