[서식 1］

자동차손해배상보장사업 손해보상금 지급청구서

20   년    월    일

다음과 같이 (뺑소니, 무보험, 낙하물) 자동차사고가 발생하였으므로 자동차손해배상보장법 제30조에서 정한 바에 따라 손해보상금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 동 사고가 자동차손해배상보장법상 자동차손해배상보장사업으로 보장하지 않는 사고인 경우, 가해자측으로부터 손해배상금을 지급받은 경우 등 보상금의 전부 또는 일부가 잘못 지급된 것으로 판명된 경우에는 수령한 손해보상금 전액을 즉시 귀원에 반환하겠습니다.

○ 청구인             (인)     손해보상금 수령자 :             (인)

○ 청구인 주소 :

성명 :             (인)

(피해자의           주민등록번호 :                     )

사고정보	사고일시	20 . . .	경찰서명 (사건번호)	( )
	사고장소
피해자 정보	성명		운전자·탑승자 여부 등	피해차량 운전자( ), 피해차량 탑승자( ), 보행자( ), 기타( )
	연락처
	피해차량번호
	주소
가해자 정보	성명		연락처
	가해차량번호

※ 뺑소니 사고로 가해자를 알 수 없는 경우, 가해자 정보는 입력하지 않습니다

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권 리 양 도 증

20   년   월   일

위 사고에 대하여 귀원으로부터 지급받은 손해보상금 金_________원정(치료비 포함)의 범위내에서 본인이 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권을 본인이 갖는 권리에 우선하여 귀원에 양도합니다.

○양도인 주소:

성명 :               (인)

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위  임  장

20   년   월   일

위 사고로 인한 피해자의 치료비를 우선 지급할 수 있도록 치료비의 청구권과 영수권을                  병(의)원장에게 위임합니다.

○ 위임인 주소 :

성명 :               (인)

※ 붙임 : 개인(신용)정보 수집ㆍ이용, 제공, 조회 동의서