【정부보장사업 보상금의 지급 등을 위한 개인(신용)정보 수집·이용, 제공, 조회 동의서】

자동차손해배상진흥원 귀중

개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항

｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제22조, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 및 제33조에 따라 귀원이 아래와 같은 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

□ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

◦ 보상금의 지급 및 관리·상담·이행·심사, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 손해사정, 의료심사 및 자문 등 보상금 지급업무, 구상 관련 업무, 보상금 청구에 이해관계가 있는 자에 대한 법규 의무 이행, 분담금율의 산출·검증, 공공기관의 정책자료 제공 및 조사연구, 민원처리 및 소비자보호, 분쟁 대응, 보상금 지급 사후관리, 보험계약정보 및 보험금 지급정보조회

□ 자동차손해배상진흥원이 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용

◦ 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 음성정보, 직업, 운전면허정보, 제출된 경찰조사결과와 관련한 정보(사고일자, 사고내용, 경찰서 접수번호 등), 제출된 진단서와 관련한 정보(진단명, 상해급수 등), 진료내역(기왕병력 포함), 소득증빙자료, 계좌번호, 자동차등록증상의 정보

□ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

◦ 수집·이용 동의일로부터 개인(신용)정보의 수집·이용 목적을 달성할 때까지

※ 동의하시는 경우 계약관계자가 각각 동의하여 주시고, 계약관계자가 미성년자인 경우 법정대리인이 동의의사 표시를 하여 주시기 바랍니다(이하 같음).

수집·이용 동의여부	피해자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인1 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	청구자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인2 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

※ 귀원이 본인의 민감정보(건강정보)를 상기의 목적으로 상기의 보유·이용 기간 동안 수집·이용하는 것에 동의합니다.

민감정보 처리 동의여부	피해자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인1 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	청구자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인2 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

※ 귀원이 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 상기의 목적으로 상기의 보유·이용 기간 동안 수집·이용하는 것에 동의합니다.

고유식별 정보 처리 동의여부	피해자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인1 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	청구자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인2 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 보상금 지급이 부득이하게 지연될 수 있음을 알려 드립니다.

개인(신용)정보의 조회에 관한 사항

귀원이 아래와 같은 내용으로 손해보험협회 등 신용정보집중기관(｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조제2항) 및 경찰, 금융위원회, 금융감독원, 국토교통부, 행정안전부, 보험요율산출기관으로부터 본인의 개인(신용)정보를 조회하는 것에 동의합니다.

□ 조회할 개인(신용)정보

◦ 보험계약정보(보험사명, 보험기간 등 보험가입 사항), 보험금 지급정보(보험사고일자, 사고내용, 보험금지급내역)

□ 개인(신용)정보 조회목적

◦ 보상금의 지급 및 관리·상담·이행·심사, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 손해사정, 의료심사 및 자문 등 보상금 지급업무, 구상 관련 업무, 보상금 청구에 이해관계가 있는 자에 대한 법규 의무 이행, 분담금율의 산출·검증, 공공기관의 정책자료 제공 및 조사연구, 민원처리 및 소비자보호, 분쟁 대응, 보상금 지급 사후관리

□ 조회동의 유효 기간

◦ 동의서 제출일로부터 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지

□ 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

◦ 정보를 제공받은 날로부터 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지

※ 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

조회 동의여부	피해자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인1 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	청구자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인2 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 보상금 지급이 부득이하게 지연될 수 있음을 알려 드립니다.

개인(신용)정보의 제공에 관한 사항

｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제22조, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조에 따라 귀원이 아래와 같은 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

□ 개인(신용)정보를 제공받는 자

◦ 국회, 법원, 검찰, 경찰, 금융위원회, 금융감독원, 국토교통부, 국세청 등 정부기관, 자동차손해배상보장법에 따른 채권정리위원회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 보험요율산출기관, 손해보험사, 공제사, 보상금지급·심사 및 사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(사고조사업체, 손해사정업체, 위탁콜센터, 신용정보사 등), 의료기관

□ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적

◦ 사고정보 및 보상금 지급관련 정보의 집중 관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무, 정부보장사업 분담금 수입 및 지출 관리, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정 등 보상금 지급과 관련된 업무, 구상관련 업무,보상금 청구에 이해관계가 있는 자에 대한 법규 의무 이행, 분담금율의 산출·검증, 공공기관의 정책자료 조사연구 및 활용, 민원처리 및 소비자보호, 분쟁 대응

□ 제공할 개인(신용)정보의 내용

◦ 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 직업, 운전면허정보, 제출된 경찰조사결과와 관련한 정보(사고일자, 사고내용, 경찰서 접수번호 등), 제출된 진단서와 관련한 정보(진단명, 상해급수 등), 진료내역(기왕병력 포함), 소득증빙자료, 자동차등록증상의 정보, 보상금 지급정보(승인번호, 지급일자, 지급액, 지급처, 지급내역, 지급사유, 담당 보험회사·센터·보상담당자 명)

□ 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간

◦ 제공 동의일로부터 개인(신용)정보의 제공목적을 달성할 때까지

※ 제공할 개인(신용)정보의 내용 중 상기 제공대상기관의 업무수행 목적 달성에 부합하는 최소한의 정보만 제공됩니다.

※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보 및 그 변동내용은 자동차손해배상진흥원 홈페이지(홈페이지 주소 기재)에서 확인할 수 있습니다.

제공 동의여부	피해자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인1 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	청구자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인2 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

※ 귀원이 본인의 민감정보(건강정보)를 상기의 목적으로 상기의 보유·이용 기간 동안 제공하는 것에 동의합니다.

민감정보 처리 동의여부	피해자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인1 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	청구자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인2 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

※ 귀원이 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 상기의 목적으로 상기의 보유·이용 기간 동안 제공하는 것에 동의합니다.

고유식별 정보 처리 동의여부	피해자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인1 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	청구자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	법정대리인2 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )	( ) ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 보상금 지급이 부득이하게 지연될 수 있음을 알려 드립니다.

20    년     월     일

피해자 :        (인)

(      ) :        (인)

법정대리인1 :        (인)

법정대리인(친권자) 1인이 서명한 경우	서명(인)
본인은 다른 법정대리인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다.

청구자 :       (인)

(      ) :        (인)

법정대리인2 :        (인)

* 동의하시는 경우, 관계자가 각각 서명하여 주시고 미성년자인 경우 친권자 또는 후견인이 서명하시기 바랍니다. 부모가 공동친권자인 경우 양방이 각자 서명하셔야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의할 수 있습니다.